債権回収に関する書式集

ここでは、債権回収に関する書式集をご紹介いたします。なお、債権回収の方法についてはこちらをご覧ください。
※債権回収に関する書式をご使用される場合の注意点
デイライト法律事務所の企業法務部は企業をサポートする専門チームであり、多くの企業の方からご相談が寄せられています。
これらはすべて無料でダウンロードが可能ですので、ぜひご活用ください。
ただし、書式の使用は、企業及び弁護士の方が自社において使用する場合のみとさせていただきます。
その他の場合、非弁行為(弁護士法違反)等、法令に違反する可能性があるため使用は認めておりません。
なお、書式はあくまでサンプルです。個々のケースによって、最適な書式の内容は異なりますので、より詳しくは専門家にご相談ください。ご相談の流れはこちらから。
債権回収については、債務者の状況、債権額、回収可能性等によって、債務者に差し出す書面の種類や記載内容が異なります。
デイライトは、顧問先企業に対して、債権回収のための書面を作成し、内容証明郵便等で送付するサポートを行っています。
サポートの内容ついては、こちらのページに詳しく解説しております。是非、ごらんください。
※書式については、その適法性等を保証するものではありません。

督促状(売買代金回収・第1段階)

E-1-1.pngこの督促状は、商品の売主が売買代金を支払ってくれない買主に対して、差し出す場合の書式です。
債権回収の最初の段階では、強硬な姿勢ではなく、ていねいな表現の記載を心がけるべきです。そこで、この督促状では、タイトルを「お願い」という表現にし、「拝啓」から書き始め、今後弁護士に委任するなどの文章も使っていません。

督促状(売買代金回収・第1段階)(word)

督促状(売買代金回収・第1段階)(PDF)

 

 

督促状(売買代金回収・第2段階)

E-1-2.pngこの督促状は、商品の売主が売買代金を支払ってくれない買主に対して、差し出す場合の書式です。第2段階では、債務者が支払ってくれない場合は、厳しい対応を取ることを明確に表示します。
タイトルを「督促状」や「最終通告書」とし、顧問弁護士へ委任すること、法的措置を講じること、遅延損害金を加算することなどの文章を使います。タイトルを「督促状」や「最終通告書」とし、顧問弁護士へ委任すること、法的措置を講じること、遅延損害金を加算することなどの文章を使います。

督促状(売買代金回収・第2段階)(word)

督促状(売買代金回収・第2段階)(PDF)

 

督促状(診療報酬回収・第1段階)

E1-2-1.pngこの督促状は、医療機関が診療報酬を支払ってくれない患者等に対して、差し出す場合の書式です。
債権回収の最初の段階では、強硬な姿勢ではなく、ていねいな表現の記載を心がけるべきです。そこで、この督促状では、タイトルを「お願い」という表現にし、「拝啓」から書き始め、今後弁護士に委任するなどの文章も使っていません。

督促状(診療報酬回収・第1段階)(Word)

督促状(診療報酬回収・第1段階)(PDF)

 

 

督促状(診療報酬回収・第2段階)

E1-2-2.pngこの督促状は、医療機関が診療報酬を支払ってくれない患者等に対して、差し出す場合の書式です。
第2段階では、債務者が支払ってくれない場合は、厳しい対応を取ることを明確に表示します。タイトルを「督促状」や「最終通告書」とし、顧問弁護士へ委任すること、法的措置を講じること、遅延損害金を加算することなどの文章を使います。

督促状(診療報酬回収・第2段階)(Word)

督促状(診療報酬回収・第2段階)(PDF)

 

 

内容証明(売買代金回収)

E2p1.pngこの内容証明は、債権回収等のために、債権者が債務者に対して送付するものです。
内容証明は、郵便物の差出日付、差出人、宛先、文書の内容を日本郵便が謄本により証明する制度です。
この書式では、売買代金回収のために、電子内容証明を差し出す場合を例として記載しています。

内容証明(売買代金回収)(Word)

内容証明(売買代金回収)(PDF)

 

 

内容証明(診療報酬回収)

E2-2.pngこの内容証明は、債権回収等のために、債権者が債務者に対して送付するものです。
内容証明は、郵便物の差出日付、差出人、宛先、文書の内容を日本郵便が謄本により証明する制度です。
この書式では、医療機関が診療報酬回収のために、電子内容証明を患者に差し出す場合を例として記載しています。

内容証明(診療報酬回収)(Word)

内容証明(診療報酬回収)(PDF)

 

 

支払督促申立書(売買代金回収)

E3-1.pngこの支払督促申立書は、簡易裁判所の書記官に対して、申し立てることにより、債務者に督促状を送付するものです。
この書式では、売買契約を例として記載しています。

支払督促申立書(売買代金回収)(Word)

支払督促申立書(売買代金回収)(PDF)

 

 

支払督促申立書(診療報酬回収)

E3-2.pngこの支払督促申立書は、簡易裁判所の書記官に対して、申し立てることにより、債務者に督促状を送付するものです。
この書式では、医療機関が患者に対して未払の診療報酬を請求する場合を例として記載しています。

支払督促申立書(診療報酬回収)(word)

支払督促申立書(診療報酬回収)(PDF)

 

 

仮執行宣言の申立書

E4.pngこの書式は、支払督促申立後に行なう仮執行宣言の申立書です。
債務者が支払督促の申立てを受けた日から2週間以内に督促異議の申立てを行わない場合、債権者はそれから30日以内に仮執行宣言の申立てを行なうこととなります。

仮執行宣言の申立書(word)

仮執行宣言の申立書(PDF)

 

 

民事調停申立書(売買代金回収)

E5-1.pngこの書式は、簡易裁判所に対して、売買代金の回収を目的として民事調停を申し立てる場合に使用するものです。
民事調停は、話し合いでの解決を目指す手続であり、相手方との間で和解が成立すると債務名義となります。

民事調停申立書(売買代金回収)(word)

民事調停申立書(売買代金回収)(PDF)

 

 

民事調停申立書(診療報酬回収)

E5-2.pngこの書式は、簡易裁判所に対して、診療報酬の回収を目的として民事調停を申し立てる場合に使用するものです。
民事調停は、話し合いでの解決を目指す手続であり、相手方との間で和解が成立すると債務名義となります。

民事調停申立書(診療報酬回収)(word)

民事調停申立書(診療報酬回収)(PDF)

 

 

誓約書

E6.pngこの書式は、医療機関が診療報酬を滞納している患者に対してきちんと支払うことを約束させる誓約書です。
支払い意思と支払い能力はあるものの、いつも忘れてしまう患者等には有効です。忘れることを防止するために、誓約書に署名してもらい、コピーを取って原本を医療機関で保存し、コピーを患者に渡すとよいでしょう。

誓約書(word)

誓約書(PDF)

 

 

 
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